Dépendance : le temps d'agir

19 mai 2009 - 17:31

Par Jean-Louis Bianco

L’ensemble des experts qui se sont exprimés dans ce débat s’accordent, sous différents points de vue - social, économique, politique…- pour considérer que si le vieillissement de la population constitue une formidable avancée pour nos sociétés, ses conséquences presque mécaniques en matière de dépendance, font de la prise en charge d’un nombre croissant de personnes très âgées en perte d’autonomie un défi d’une ampleur inconnue jusqu’alors, qui ne peut que s’accentuer rapidement.

Un assez large consensus existe aussi, dans notre pays, pour saluer les progrès accomplis depuis une dizaine d’années, dont la création de l’APA, sous l’égide du gouvernement Jospin, a représenté le point d’orgue : en effet, que serait l’ampleur de nos problèmes actuels si ce texte n’existait pas, surtout à l’aune du système qui le précédait, la Prestation spécifique dépendance (PSD), beaucoup moins favorable et aujourd’hui tombée dans un légitime oubli !

De même, par la suite, deux dimensions organisationnelles sont venues heureusement donner corps à cette grande réforme.

D’abord, le rôle et la pertinence de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) sont largement acceptés par les différentes parties (conseils généraux, professionnels, usagers et organisations syndicales) qui participent à sa gouvernance. Il est clair que si le fameux « 5ème risque » voit le jour, la CNSA a vocation à en être le pivot.

Ensuite la loi créant l’APA a confié aux conseils généraux la gestion de la prestation. Depuis 2001, les départements ont fait globalement un travail efficace en mobilisant et en formant des équipes administratives et des équipes médico-sociales compétentes, en raccourcissant très sensiblement les délias de traitement des dossiers. Là encore, on peut légitimement s’interroger sur ce qu’aurait pu devenir le nouveau système sans cette implication pratique, au jour le jour.

Pourtant, chacun voit bien que les ambitions du législateur n’ont pas résisté aux tentations gestionnaires de la période et, ce qui me semble plus grave, à une pratique gouvernementale parfaitement antinomique avec un discours en apparence stable, dans la priorité affichée envers ces questions. On a beaucoup parlé des personnes âgées, aux personnes âgées, surtout pendant la dernière campagne présidentielle, mais très peu de ces reculs constants.

En effet, la gauche a créé l’APA en 2001 comme un premier pas, décisif, vers une 5ème branche. Ainsi, alors que la PSD renvoyait le financement de cette prestation à 100% aux seuls conseils généraux, l’APA, elle, était censée être financée à 50/50 par l’Etat et les conseils généraux.

Or, cette clé de partage a volé en éclats, puisque, dès 2007, l’APA était financée aux ¾ par les seuls départements, cette dérive majeure accentuant évidemment la fracture territoriale qui sépare départements « pauvres et vieux » des départements « jeunes et riches ». Président le conseil général des Alpes de Haute Provence, j’ai pu concrètement en mesurer les effets pour une petite collectivité essentiellement rurale. Cette évolution tourne donc clairement le dos à la solidarité nationale, qui est la seule échelle pertinente pour assumer une telle politique : qui peut considérer comme normal que les jeunes des Alpes de Haute Provence « paient » seuls pour les anciens sur ce territoire, à l’intérieur duquel se trouverait confinée une redistribution entre générations, dès lors illusoire ?

Outre ce recul fondamental, l’APA, malgré son apport essentiel, se révèle encore trop limitée pour permettre de rendre le maintien à domicile totalement effectif pour tous, qui correspond, très naturellement, à une attente croissante.

Comme le nombre de personnes âgées dépendantes va inéluctablement augmenter d’environ 1 à 2% par an dans les prochaines années, il va bien falloir mieux prendre en compte les nouveaux besoins, à domicile pour permettre d’augmenter le volume d’aide, mais aussi en EPHAD pour contribuer à diminuer un « reste à charge » de plus en plus difficile à supporter par les intéressés et leurs familles.

La dignité commande de ne pas négliger non plus la question du « pécule », souvent très modeste, laissé aux résidents, du fait même des charges de structure et d‘hébergement qui obèrent les coûts des établissements. Combien de couples quinquagénaires actifs ont aujourd’hui les plus vives difficultés à assumer les prise en charge de parents très âgées, tout en continuant de soutenir leurs enfants en butte à des problèmes d’emploi !

Dans ces conditions, les solutions à apporter relèvent certes d’une volonté bien plus nette du politique, pour déjà remédier aux dérives enregistrées depuis 2002, mais surtout afin de mettre en place un dispositif « soutenable ».

Le cynisme consistant à renvoyer chacun à son propre effort d’assurance ne peut faire illusion. Comme plusieurs intervenants le relèvent avec justesse, la solidarité nationale doit être le socle de cette politique, pas un simple adjuvant. Il y aurait d’ailleurs un grand paradoxe à défendre le principe d’une protection sociale collective et à en dénier parallèlement les vertus pour ce 5ème risque, dont la « numérotation » ne doit pas nous faire oublier qu’il est certes le dernier en date de nos grands systèmes sociaux, mais pas le moindre en importance. Il est vrai que les mêmes qui voudraient renvoyer à la seule assurance individuelle la prise en charge du vieillissement, ont pour la sécurité sociale un attachement probablement de pure façade…

En toute logique, les conditions de financement du 5ème risque doivent être considérées dans le cadre plus large des enjeux économiques de la protection sociale. Le véritable délabrement des comptes sociaux, amorcé depuis 5 ans et évidement aggravé par la crise, à défaut d’en être une simple résultante, nous rappelle qu’en la matière, tout se tient.

Pourtant, si l’on considère le sujet de la dépendance d’un point de vue intrinsèque, les surcoûts à prendre en compte demeurent, toutes choses égales par ailleurs, relativement limités.

Comme, précisément, la sortie de crise va être douloureuse et lente, le risque est donc grand de devoir attendre un hypothétique redressement des finances sociales, pour que les choses changent. Il me semble clair que la tactique de la fuite en avant tient lieu, désormais, de stratégie au gouvernement : quand il sera « trop tard », l’appel à la responsabilité individuelle des assurés et la remise au jour des vieux outils de l’aide sociale pour les plus modestes (récupération sur succession notamment), tiendront lieu de viatique : ce sera, en somme, à prendre ou à laisser.

Dans ces conditions, augmenter les moyens disponibles par un recours spécifique à la CSG me paraît la moins mauvaise des formules. Une augmentation modeste dégagerait des marges non négligeables, dans le cadre d’un prélèvement socialement plus juste que les autres et surtout avec un ciblage clair. Rien n’empêcherait d’ailleurs de procéder par étapes, sur la durée, sans s’interdire au fil du temps des redéploiements avec des dépendances rendues moins nécessaires, par exemple en matière de prise en charges classiques par l’assurance-maladie.

Qu’ensuite, des systèmes conventionnels, y compris à travers des accords de branche ou d’entreprise, se développent parmi les salariés sur une logique de complémentarité, au même type que la prévoyance pour faire face à ce « risque », sera tout à fait bienvenu. Cela peut même constituer un nouveau terrain de dialogue social, se situant à une sorte d’intersection naturelle entre la santé et la retraite.

Dans ce cadre, la CNSA pourrait naturellement se voir adosser le pilotage de la nouvelle branche et garantir un traitement équitable de tous sur tout le territoires, tandis que les conseils généraux, gestionnaires de proximité, pourraient alors exercer leurs missions sur des bases durablement saines.

Toutes ces pistes concrètes, avaient été développées et détaillées par Ségolène ROYAL lors des élections présidentielles : elles demeurent plus que jamais pertinentes et urgentes.

Si l’on mesure l’état d’une société à la manière dont elle traite ses anciens, on ne peut, sans nier les progrès réalisés, considérer le bilan de la France comme véritablement à la hauteur d’une grande Nation. Je ne sais si ce grand sujet sera un thème de la future campagne présidentielle de 2012, mais j’ai la conviction que nous ne pouvons plus encore attendre trois ans pour que l’Etat fasse son devoir. J’ajouterai que les Français seraient bien inspirés de demeurer vigilants sur ces questions, qui ne figurent pas de manière très nette, à ce jour, dans les grandes revendications sociales, de sorte que la pression mise sur les pouvoirs publics pour les prendre à bras le corps demeure très diffuse. Or, mettre en œuvre véritablement ce 5ème risque suppose que tous les acteurs se mobilisent, partenaires sociaux, élus nationaux et locaux, mais aussi acteurs économiques, car ce secteur est riche en perspectives de développement et d’emplois non délocalisables.

C’est un combat que nous devons mener avec force et dans lequel je m’engage personnellement.